onvidamos o Professor e Doutor, João Ricardo Tognini, para elencar os principais temas que estão sendo cobrados nas provas de Residência Médica no que diz respeito à Cirurgia Geral. O abdome agudo inflamatório e o trauma são apostados como os temas que merecem a sua atenção nessa jornada de estudos rumo à aprovação.O vídeo completo com o Professor pode ser conferido no no nosso IGTV.
1. Abdome Agudo Inflamatório
O primeiro tema, que o Dr. João Tognini considerado obrigatório para as provas de Residência Médica, é o abdome agudo inflamatório, que engloba a apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite e diverticulite.
Diverticulite
De acordo com o Dr. João Tognini, a diverticulite e os critérios de Hinchey têm aparecido bastante nas questões de prova de Residência Médica e do Revalida. A primeira dica que o professor João dá é em relação aos sintomas:
“A diverticulite provoca uma dor, normalmente, na fossa ilíaca esquerda, pode ter febre ou pode não ter, e nós temos os critérios de Hinchey, que são delimitados pelo exame padrão ouro, que é a tomografia”, relembra o Dr. João.
O professor resume cada um dos quatro estágios:
Hinchey 1: processo inflamatório apenas na parede intestinal. Pode ter até um pequeno abcesso, mas ele é só na parede intestinal. Se o médico tem esse dado na tomografia computadorizada, que é o exame de eleição, basta fazer o tratamento clínico com antibióticos e antiespasmódicos. Neste caso não é necessário operar.
Hinchey 2: abscesso restrito na pelve. Neste contexto tem-se uma sensação palpatória de rigidez, chamada de plastrão inflamatório. O preconizado pela literatura é uma punção guiada por ultrassom ou por tomografia, mapeia-se o local do abscesso e faz a punção.
Hinchey 3: peritonite difusa. Como a peritonite é purulenta apenas, a conduta é laparotomia ou laparoscopia com ressecção do sigmóide anastomose primária.
Hinchey 4: peritonite fecal. Neste nível é preciso distinguir se a peritonite é fecal ou se ela é só purulenta, mas os dois são cirúrgicos e só é possível confirmar através da laparotomia ou na laparoscopia. “Mas para o Hinchey 4, precisamos fazer a cirurgia, que é com colostomia proximal e sigmoidectomia (cirurgia de Hartmann).
Pancreatite Aguda
De acordo com o prof. João, algumas questões de concursos de Residência Médica apresentam algumas “pegadinhas”. Pensando nisso, ele deixa três grandes dicas sobre a pancreatite aguda:
1. Tomografia não é exame diagnóstico
É importante fazer tomografia em casos de pancreatite aguda, mas ela não é o exame diagnóstico, e sim um exame de mapeamento, de observação da gravidade - lembrar dos critérios de Baltazar - e ela deve ser feita nas primeiras 48 horas. Se o paciente chega no pronto-socorro com dor abdominal irradiada para as costas, vomitando, com história antiga de litíase biliar ou então alcoolismo, não deve-se pedir tomografia de imediato, mas sim as enzimas amilase e lipase.
2. A amilasemia não é específica
A elevação da amilase tem um pico inicial nas primeiras três horas, estendendo-se, habitualmente, a três dias. A lipase é muito mais específica e a duração do pico dela é de sete dias.
3. Se a amilasemia é persistente
Se a amilasemia não caiu em três dias, isso é sinal de provável pseudocisto de pâncreas.
Apendicite Aguda
De acordo com o professor João, existe uma discrepância entre a literatura e a prática, pois é muito comum o médico nem palpar o abdome, e pedir ultrassom e tomografia. Com o diagnóstico clínico, indica a operação. Porém, o Dr. João Tognini ressalta a importância dos critérios de alvarado, que leva em consideração alguns sinais clínicos, como a mobilização da dor, do epigástrico da fossa ilíaca, o hemograma com leucocitose, por exemplo.
“Se tiver dúvidas no diagnóstico diferencial, nós precisamos fazer exames complementares de acordo com cada situação. Por exemplo, uma mulher em idade fértil com um quadro pélvico, o diagnóstico diferencial vai requerer ultrassom vaginal, ou se for uma dor mais localizada, com uma massa abdominal, pode-se pedir uma tomografia. Então, fique atento aos enunciados das questões de cirurgia, como por exemplo as de cirurgia de trauma, elas costumam relacionar o conteúdo ao caso clínico para ver se o candidato sabe raciocinar, pensar, e as questões estão cada vez mais bem elaboradas. Não adianta simplesmente decorar”, conclui o Dr. João.
Abdome Perfurativo
Você já se perguntou qual é o paciente clássico de prova com quadro de abdome perfurativo? Pois bem, o abdome perfurativo leva a peritonite. Nós levamos em consideração a úlcera perfurada, que é o principal deles, lembrando que acontece mais em pacientes jovens, geralmente do sexo masculino e, principalmente, no período noturno.
Paciente magro, fumante, que teve uma dor lancinante e tem uma irritação peritoneal muito grande. Sabemos que o que irrita o peritônio na úlcera perfurada é a acidez do suco gástrico, diferente do abdome hemorrágico, em que o ph do sangue é normal e demora para irritar o peritônio.
Existe também o abdome agudo perfurativo por perfuração colônica. O cólon tem muito gás, então os pneumoperitonios de perfuração colônica costumam ser muito grandes e a irritação peritonial é um pouco mais tardia, porque não é suco gástrico, é fezes, e geralmente esses pacientes entram com acometimento inflamatório, infeccioso, muito grande pela contaminação fecal.
O professor afirma que é preciso aprender a interpretar um pneumoperitônio no raio x.
“Lembre-se de uma coisa importante: a tomografia mostra pneumoperitônio, mas o raio x de abdome agudo é o Rx de tórax e o Rx de abdome em pé e deitado. Porque, a partir do tórax, nós vamos ver a cúpula diafragmática e o pneumoperitônio embaixo da cúpula, entre o fígado e o diafragma”, completa o Dr. João.