o Brasil, o câncer de mama é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres. De acordo com as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), este é o segundo tipo de câncer mais frequente na população feminina no país, ficando atrás apenas do câncer de pele não melanoma.
A incidência aumenta com ao longo da vida, de 1:6.000 aos 30 anos, chegando a 1:8 aos 80 (dados estatísticos dos Estados Unidos. No Brasil, é de, aproximadamente, 1:20). Metade do risco durante toda a vida ocorre após os 50 anos.O câncer de mama foi uma das doenças abordadas no quarto episódio da segunda temporada da série Residência Médica, da Medcel. A partir do caso da Giovana é possível entender mais sobre a doença e seu diagnóstico. A seguir, você conhece um pouco mais sobre o caso clínico abordado na série. Se quiser conferir o episódio e todos os materiais complementares, acesse a área do aluno e confira.
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Rastreamento do câncer de mama
A mamografia é um dos principais exames para detectar o câncer de mama. De acordo com a recomendação do Ministério da Saúde, ele deve ser solicitado para pacientes de baixo risco de 50 a 69 anos de dois em dois anos. Já para pacientes de alto risco, o Ministério da Saúde diz que o exame deve ser realizado a partir dos 35 anos, anualmente.
Questão de prova: mas, afinal, quem são esses pacientes de alto risco?
- Pacientes com história familiar de 1º grau positiva antes dos 50 anos – quando acontece depois dessa idade, pode se tratar de um caso isolado e não ligado a mutação genética;
- Câncer de mama bilateral, ou seja, nas duas mamas em familiar de 1º grau em qualquer idade;
- Câncer de ovário em familiar de 1º grau, em qualquer idade, pois se trata do mesmo gene;
- Familiar masculino que teve câncer de mama – é raro, mas, normalmente, está associado com a mutação genética;
- Se a paciente já fez biópsia que indicou alguma lesão com marcador de risco para câncer de mama, como hiperplasia ductal com atipias ou carcinoma lobular in situ.
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Questão de prova: Nódulos suspeitos
Outro ponto importante do diagnóstico é saber identificar na mamografia um nódulo suspeito. De acordo com o Prof. Dr. Jader Burtet, ginecologista e mastologista, a apresentação radiológica mais sugestiva de câncer de mama é o nódulo espiculado. O padrão espiculado ocorre pela reação desmoplásica que ocorre nas margens do nódulo.
O câncer pode se manifestar também por microcalcificações. As que são agrupadas, irregulares, heterogêneas, com densidade variável e distribuição linear podem indicar suspeita de câncer de mama. A característica que mais aumenta a suspeita de câncer de mama é o pleomorfismo, ou seja, quando as calcificações formam desenhos similares a letras.
Ao identificar uma dessas duas imagens características de câncer – o nódulo espiculado ou microcalcificações – é preciso realizar amostragem histológica para confirmar o diagnóstico de câncer de mama.
Classificação de sistema BI-RADS
A classificação do sistema BI-RADS é fundamental para questões de prova, já que é indicado em todo laudo de mamografia. Conheça a classificação e inclua esse tópico no seu plano de estudos:
No caso da classificação 6, o Dr, Jader Burtet ressalta que, por mais curioso que seja realizar a mamografia depois da biópsia, isso normalmente acontece quando o médico indica a quimioterapia neoadjuvante. Ou seja, se o médico indica o tratamento oncológico antes do cirúrgico, a mamografia será útil para acompanhar a regressão radiológica do tumor. Nesses casos, o BI-RADS sempre será 6.
Teste genético
O teste genético identifica se há algum tipo de mutação nos genes supressores tumorais BRCA 1 e BRCA 2 ou outros. Essas mutações, normalmente, passam de geração para geração. O risco associado, no entanto, está relacionado com a idade que a familiar de primeiro grau tinha quando descobriu o câncer de mama. Se foi com menos de 50 anos, é importante avaliar se a família tem a mutação em um dos genes ou em outros.
Em familiares de primeiro grau com câncer em idade superior a 50 anos, a chance de ser esporádico é maior. Por conta disso, não há necessidade de realizar o teste genético.
A primeira conduta antes de realizar o teste é perguntar para a paciente se ela sabe o que faria frente a um resultado positivo. Existem duas opções:
- Manter acompanhamento mais rigoroso anualmente. Alguns protocolos indicam a ressonância magnética como melhor exame para rastreamento da paciente com a mutação;
- Oferecer a conduta radical por meio de cirurgia redutora de risco: mastectomia bilateral. A reconstrução é feita na mesma hora, no centro cirúrgico.
Se a paciente optaria apenas o acompanhamento, talvez deva-se discutir o real benefício de realizar o teste, já que a conduta conservadora seria realizada da mesma forma. A decisão por qualquer um dos caminhos, no entanto, é da paciente. Por isso, o médico deve informar, dar as opções, mas deixá-la livre para decidir.
Protocolo SPIKES
Um médico não pode lidar com pacientes de forma fria. Ele deve ter compaixão e se colocar no lugar do paciente ao dar más notícias. E o Protocolo SPIKES é o guia para agir nesse momento da melhor maneira.
No caso do diagnóstico de câncer, a primeira coisa a ser feita é se preparar, ou seja, pensar no que vai ser dito ao paciente e em qual ambiente isso será feito. O local deve ser calmo e tranquilo. O médico deve, ainda, ter uma percepção do paciente e entender o quanto ele já sabe sobre o diagnóstico.
O paciente deve ser convidado para o diálogo. Isso pode ser feito ao apresentar um contexto e começando, assim, uma conversa. Apenas depois dessa introdução a notícia deve ser dada.Cada médico vai realizar o anúncio de forma única. O Dr. Jader Burtet, por exemplo, opta por não usar a palavra câncer, já que ela tem um impacto muito negativo para uma pessoa leiga. Por conta disso, ele usa a palavra tumor. Se a paciente perguntar se é um câncer de mama, o médico pode afirmar. Mas, o ideal é não usar essa palavra inicialmente.
Esse cuidado, no entanto, não pode ser feito de uma forma que isente a paciente do entendimento dos riscos associados ao tumor encontrado. O médico deve ter cuidado, mas dizer a verdade sempre, sem oferecer falsas esperanças.
A emoção é um dos pontos mais importantes do protocolo. Se a paciente se emociona é importante dar esse tempo de silêncio para que ela desabafe.O último ponto do protocolo é sumarizar todas as informações e apresentar para a paciente o plano terapêutico.