s doenças pulmonares ocupacionais apresentam elevados índices de prevalência em todo o mundo, sobretudo na saúde do homem, que somadas ao tabagismo, constituem fatores de risco para o câncer de pulmão.
Neste post, o Dr. Renato Miranda, professor na Medcel traz alguns dados importantes sobre nódulos pulmonares e como fazer um diagnóstico adequado e preventivo.
Contextualização do câncer de pulmão
Falar sobre Câncer de pulmão é extremamente importante. Os próprios dados de prevalência reforçam esta relevância. Para uma rápida contextualização, no mundo são reportados 2 milhões casos/ano, com estimativa de 1.700.000 óbitos/ano(1). No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) em seu último levantamento colocam 31 mil casos/ano com aproximadamente 27 mil óbitos/ano(2).
Fatores de risco para Neoplasia Pulmonar
Em termos de exposições, o uso do tabaco é extremamente carcinogênico (mistura de mais de 4.700 substância tóxicas, com ao menos 50 consideradas cancerígenas). O tabagismo é o principal fator de risco para neoplasia pulmonar, identificado em cerca de 85% dos casos. Outros fatores de risco associados são(2):
- Exposição a asbesto (componente ocupacional que pode, sozinho, aumentar em 4 a 5 vezes o risco de neoplasia pulmonar e, se associado ao tabagismo aumentar em até 60 a 80 vezes as chances de desenvolver câncer de pulmão);
- DPOC;
- Fatores genéticos (evidências sugerem que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado para também ter esta neoplasia).
Diagnóstico do câncer de pulmão
Ao diagnóstico, 10-15% possuem doença precoce e a sobrevida em 5 anos é estimada em 15%. Desta forma, o predomínio é de achado da doença em estádios localmente avançados e metastáticos. Precisaríamos fazer a antecipação do diagnóstico (identificar potencialmente doença precoce) (3), (4).
Neste cenário, devemos ter em mente como abordar um paciente que possua um nódulo pulmonar. O fato de achar nódulos pulmonares não resolve o nosso problema, pois são achados comuns (aproximadamente 30% das TC com achado de nódulo, seja ele incidental ou em programa de rastreamento). A imensa maioria dos nódulos não são câncer (> 90% dos nódulos são benignos). Vale lembrar que nem todo nódulo precisa ser investigado (< 6mm em paciente de baixo risco, por exemplo)(5).
Para ter uma abordagem adequada, precisamos estratificar o risco a partir de características dos pacientes e também do nódulo (irão definir os próximos passos), estimando o risco individual de cada paciente com a ideia de prosseguir para um método diagnóstico com a maior precisão possível, racionalizar estratégias a fim de minimizar procedimentos adicionais (sejam eles invasivos ou não), “guardando” os procedimentos para aqueles pacientes que precisam (5), (6).
Para aqueles que necessitarem ser acompanhados ou submetidos a exames adicionais, a TC é acurada como exame para follow up, permitindo extrair características do nódulo a fim de somar informações preciosas para complementação diagnóstica (por exemplo, indicar amostragem por biópsia guiada por tomografia para análise histopatológica). Nos protocolos de TC de baixa dose (publicação estudo NLST em 2011) já se mencionava a possibilidade de redução da carga de radiação de 9 a 12 para 1,5 miliSievert (mSv). Atualmente, já se discute inclusive a implementação de TC com cerca de 1 mSv ou menos, o equivalente a praticamente 2 radiografias de tórax neste mesmo cenário, ou seja, limitar a dose de radiação a qual o paciente será submetido (menor risco de complicação ao longo do tempo por exposição a alta carga de radiação) (5), (6), (7), (8), (9).
Câncer de pulmão: características do nódulo
Para nódulos incidentais (pacientes acima de 35 anos, sem antecedentes de neoplasias, sem critérios de rastreamento), deve-se questionar ao pacientes fatores de risco (tabagismo ou não, idade, histórico familiar), e olhar as características do nódulo, a saber (7), (10), (11):
- Tamanho (quanto maior, maior o risco);
- Localização (certa predominância do câncer quando em lobos superiores);
- Formato e bordas (mais heterogêneo, irregulares, bocelados, contornos espiculados aumentam a chance de malignidade);
- Calcificação (ausência, puntiforme, padrão distrófico sugerem neoplasia, enquanto que a difusa, lamelar, em pipoca falam a favor de benignidade);
- Achados sentinela (imagens com hiperlucência dentro do nódulo, dilatação de vasos indentações da pleura no parênquima circunjacente ao nódulo direcionam o caminho para pensar em malignidade).