E aí, pessoal?!
Vocês já sabem que a asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, né? É uma doença muito comum, e 10% da população brasileira apresentam essa doença. E, com certeza, você conhece algum asmático e irá encontrar muitos durante sua vida como médico (a). Os principais sintomas são episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, principalmente à noite e pela manhã ao despertar.
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Asma Grave
A asma pode ser dividida em leve (Step 1 e 2 da GINA), moderada (Step 3 e 4) e grave (Step 5), de acordo com a quantidade de medicação, principalmente corticoide inalado, que o paciente utiliza.
Asma grave corresponde a 5% dos casos de asma, mas nem sempre o diagnóstico desse subtipo é fácil. A orientação é encaminhar os pacientes com asma grave para especialistas.
Para o diagnóstico de asma grave, sugiro o fluxograma abaixo da Sociedade Brasileira de Pneumologia.
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Apesar de representar somente 5% dos asmáticos, pacientes com asma grave têm maior morbimortalidade, apresentam maior número de comorbidades, que tendem a ser mais graves, e utilizam de recursos em saúde
Depois do diagnóstico da asma e de seguirmos o passo a passo da figura 1, devemos fenotipar os pacientes asmáticos graves. Os biomarcadores podem auxiliar na identificação dos diferentes fenótipos e endótipos, bem como predizer a resposta ao tratamento da asma grave. IgE, eosinófilos no escarro induzido (EosEI) e no sangue periférico (EosS) e fração exalada de óxido nítrico (FeNO) são os biomarcadores mais utilizados como indicadores de inflamação tipo 2 (T2) alta.
Após a fenotipagem, separamos os pacientes asmáticos graves em 4 grupos:
1. Asma grave alérgica
É a que apresenta documentação objetiva de atopia (teste cutâneo por puntura e/ou IgE específica no sangue periférico). Geralmente, são pacientes que apresentam asma desde a infância e com outras doenças alérgicas, como dermatite atópica e rinite alérgica. Do ponto de vista fisiopatológico, o processo inflamatório das vias aéreas na asma alérgica inicia-se pela exposição repetida do epitélio a alérgenos inalados, o que, em pessoas geneticamente suscetíveis, desencadeia a resposta inflamatória predominantemente mediada por linfócitos Th2, linfócitos B produtores de IgE, eosinófilos, mastócitos e basófilos.
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2. Asma grave eosinofílica
Pacientes que apresentam asma de início tardio associada à inflamação eosinofílica. Esse fenótipo predomina no sexo feminino e em asmáticos com rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal e/ou obesidade. O fenótipo da asma grave eosinofílica não alérgica é confirmado pelo aumento do eosinófilo sanguíneo (≥ 150 células/μL).
3. Asma grave mista
Composto por pacientes que apresentam asma alérgica (atopia) e asma eosinofílica ((≥ 150 células/μL) juntos.
4. Asma T2 baixo (não alérgica e não eosinofílica)
Em geral, a doença é de início tardio, bastante sintomática, sem atopia, frequentemente associada à obesidade e responde mal aos corticoides.
No Brasil, cinco imunobiológicos estão aprovados para uso no tratamento da asma grave (omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe, dupilumabe e tezepelumabe). Essas medicações agem em um alvo (IgE, eosinófilos ou na linfopoietina estromal tímica) e são utilizadas através de via subcutânea, a cada 14, 30 ou 60 dias.
Essas medicações foram capazes de reduzir crise, melhorar qualidade de vida, melhorar função pulmonar e reduzir a necessidade de corticoide sistêmico. São medicamentos bem tolerados com raros efeitos colaterais.
Omalizumabe (Anti IgE)
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE que age inibindo a ligação da IgE livre ao seu receptor de alta afinidade na membrana de mastócitos e basófilos. A partir desse mecanismo de ação, a IgE formada não consegue atuar nas células efetoras, bloqueando a desgranulação e a consequente liberação de mediadores inflamatórios. É o primeiro biológico usado para asma no mundo e é utilizado na asma grave alérgica. Inclusive, os pacientes do SUS conseguem tal medicamento, uma vez que faz parte do Protocolo de Asma Grave deste sistema.
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