Conhecer as bases do tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é fundamental, visando uma boa prática médica e um bom desempenho nas provas. Por ser uma das doenças mais prevalentes da cardiologia, diversos tópicos podem ser abordados, como as medicações preferenciais, efeitos colaterais e situações específicas. Uma boa notícia é que, ano após ano, os mesmos tópicos continuam sendo abordados pelos concursos médicos.
Medicações preferenciais para tratamento da HAS
Provavelmente, esse é um dos tópicos mais abordados nas provas de Medicina.
As medicações preferenciais para o tratamento da HAS são:
- Diuréticos tiazídicos;
- IECA;
- BRA;
- Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC).
São medicações que comprovadamente reduzem morbidade e mortalidade cardiovascular nos pacientes hipertensos.
É importante reforçar que todas as associações entre essas medicações são possíveis, com a exceção de IECA + BRA, que é proscrita no tratamento da HAS.
Então, para reforçar, não esqueça do mandamento:
“Não associarás IECA com BRA na HAS”
HAS e Betabloqueador — A famosa pegadinha
Essa é uma pegadinha que todos os anos aparece nos concursos médicos.
Os betabloqueadores são medicações consagradas na cardiologia, são úteis em patologias como: insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e doença coronariana crônica.
O seu uso na HAS como medicação preferencial está em desuso, em razão de uma metanálise citada na última diretriz brasileira sobre HAS:
Dessa forma, os betabloqueadores NÃO devem mais ser utilizados rotineiramente!
Essa classe pode ser utilizada em situações específicas como:
- Paciente hipertenso + IC com FE reduzida;
- Paciente hipertenso + doença coronariana crônica;
- Paciente hipertenso + fibrilação atrial (controle de FC).
Ainda sobre esse tema, é conhecido que o carvedilol e o nebivolol possuem maior ação vasodilatadora.
A gota serena
Esse é outro tema clássico de prova!
“O paciente tem gota, o que eu devo e não devo prescrever?”
Atenção para esta informação: os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, clortalidona e a indapamida podem causar HIPERURICEMIA, dessa forma, devem ser evitados em portadores de gota.
Uma boa notícia é que a LOSARTANA possui efeito uricosúrico, então, é uma boa opção nesse cenário.
A quarta medicação para tratamento da HAS
Uma pergunta frequente nas provas é a seguinte: qual medicação prescrever quando o paciente faz uso de um tiazídico, um IECA ou BRA e um BCC, em doses otimizadas, e persiste fora da meta da PA?
A resposta é: ESPIRONOLACTONA.
Este é um cenário de uma hipertensão resistente, bastante frequente na prática clínica. Nos concursos médicos é importante lembrar dessa medicação, e sempre avaliar pontos como:
- Adesão do paciente;
- Técnica da aferição da PA;
- Hipertensão secundária;
- Consumo de sódio;
- Efeito do avental branco.
A clonidina também foi estudada nesse cenário, porém, foi inferior a espironolactona. É por esse motivo que é recomendado um poupador de potássio/antagonista da aldosterona na hipertensão resistente
Os efeitos colaterais da HAS mais frequentes nas provas
Não podemos esquecer de um tópico clássico da HAS, os famosos efeitos colaterais.
A tosse seca é o principal efeito colateral dos IECA, que acomete 5 a 20% dos pacientes, ela ocorre pelo acúmulo de bradicininas.
É tolerado uma queda de até 30% da função renal após início da medicação (a dilatação da arteríola eferente reduz a pressão de filtração glomerular), declínios maiores requerem suspensão da medicação, e investigação de possível estenose bilateral das arteriais renais, ou estenose de artéria renal (rim único).
A hipercalemia pode ocorrer em portadores de insuficiência renal. Apesar de ser infrequente, o angioedema é um outro efeito colateral que pode ser abordado nas provas.
É sempre importante reforçar que não devemos prescrever um IECA e BRA na gestação.
Os BRA podem causar as mesmas alterações na função renal, diferente dos IECA não costumam causar tosse seca.
O efeito colateral típico dos BCC é o edema maleolar, que é bilateral e dose dependente, e ocorre em razão da vasodilatação que é mais pronunciada no território arterial em comparação as veias. A cefaleia, dermatite ocre e hipertrofia gengival são outros possíveis achados.
Os diuréticos tiazídicos podem gerar:
